Antikoagulantide loetelu, ravimite toimemehhanism, vastunäidustused ja kõrvaltoimed

Artiklist saate teada otseste ja kaudsete antikoagulantide kohta: tüübid, toimemehhanism, näidustused ja vastunäidustused ravimite võtmiseks, kõrvaltoimed, jälgimisvajadus komplikatsioonide vältimiseks.

Rühma kirjeldus, toimemehhanism

Antikoagulandid on verevedeldajate rühm, mis mõjutavad hüübimissüsteemi, muutes selle reoloogilisi omadusi, hõlbustades vererakkude ja plasma liikumist vereringe kaudu. Ravimitel pole alternatiivi, seetõttu kasutatakse neid hoolimata kontrollimatu verejooksu ohust meditsiinipraktikas laialdaselt..

Antikoagulandid meenutavad oma tegevuses trombotsüütidevastaseid aineid, kuid neil on võimsam toime, seetõttu ei kasutata neid kunagi ilma arsti range järelevalveta. Erinevus kahe rühma narkootikumide vahel seisneb nende tegevuse kohaldamise kohas..

  • vähendada trombotsüütide kokkukleepumist;
  • suurendada veresoonte seina läbilaskvust;
  • soodustavad kollateraatide arengut, väljudes moodustavast verehüübist;
  • töötada spasmolüütikumidena antagonismi tõttu adrenaliinile;
  • tasakaalustada lipiidide ainevahetust.

Trombotsüütidevastased ained - inaktiveerivad trombotsüütide pinnal olevad retseptorid. Verehüübe moodustumise protsessis aktiveeritakse spetsiaalsed vahendajad, mis kõigi kudede rakud vabanevad nende kahjustamisel vereringesse. Trombotsüüdid reageerivad sellele, saates neile kemikaale hüübimise soodustamiseks. Trombotsüütidevastased ained pärsivad seda protsessi.

Antikoagulantidega seotud ravimid on ette nähtud ennetamiseks või raviks. Profülaktikaküsimused on kõige olulisemad inimestele, kellel on elutegevuse käigus geneetiliselt loodud või omandatud trombi moodustumise kalduvus. Mis tahes vaskulaarse vigastuse korral tuleb veritsus peatada, et vältida ebanormaalset verekaotust. Tavaliselt lahendatakse probleem kohaliku vaskulaarse tromboosiga..

Kuid kui kehas on olemas tingimused (tekivad) alajäsemete perifeerse tromboosi tekkeks, ähvardab olukord trombi eraldamist veresoonte seintest normaalse kõndimise ajal, teravate liikumiste ajal. Sündmuste sellise arengu vältimiseks on ette nähtud antikoagulandid. Kui seda ei tehta, võib tekkinud verehüüve siseneda kopsuarteritesse, põhjustades surma PE või kroonilise pulmonaalse hüpertensiooni tõttu, mis nõuab püsivat korrektsiooni..

Tromboosi teine ​​variant on venoosne obstruktsioon koos klapikahjustustega, mis põhjustab tromboosijärgset sündroomi. Selle patoloogia raviks on vaja ka antikoagulante. Sündmuste hädaolukorras areng nõuab otsesete antikoagulantide infusiooni (Heparin, Hirudin).

Kroonilised haigused soovitavad nimetada tromboosivastaseid ravimeid, mis blokeerivad maksas trombiini teket: Dikumarin, Warfarin, Pelentan, Fenilin, Sinkumar.

Vere kõrge viskoossus võib põhjustada trombide moodustumist pärgarterites ateroskleroosi taustal, põhjustada müokardi isheemiat, kardiootsüütide nekroosi ja südameatakki. Sellepärast on kõigile südame-veresoonkonna patoloogiaga patsientidele ette nähtud elukestva ennetusena kaudsed antikoagulandid. Eriolukorrad lahendatakse otsese toimega ravimite abil ICU-s.

Antikoagulante toodetakse tablettide, salvide, intravenoosseks ja intramuskulaarseks manustamiseks mõeldud lahuste kujul.

Otsesed antikoagulandid

Selle rühma antikoagulandravimid on loodud peamiselt hädaolukordade lahendamiseks. Otseste antikoagulantide mõjul peatatakse patoloogiline protsess, verehüübed lüüsitakse, mille järel ravimid metaboliseeritakse ja väljutatakse kehast. Toime on lühiajaline, kuid see on piisav ka rohke verejooksu ilmnemiseks vale annuse ravimiga. Antikoagulantide iseretsepteerimine on surma moodi.

Vastuvõtmise näidustused

Otseseid antikoagulante kasutatakse tüsistuste pideva jälgimise korral mitmete kõrge verehüübimisega haiguste ravis:

  • äge venoosne tromboos: hemorroidid, veenilaiendid, flebiit, operatsioonijärgsed komplikatsioonid (klapi siirdamine, pikenenud reumbentsus), madalama veeniõõne ummistus, sünnitusjärgne trombemboolia;
  • äge arteriaalne tromboos: stenokardia rünnak, AMI (äge müokardiinfarkt), isheemiline insult (äge tserebrovaskulaarne õnnetus), PE, äge südamepuudulikkus, parietaalne tromb südame piirkonnas;
  • alajäsemete arterite ägedad vigastused ateroskleroosi, põletiku, aneurüsmi rebenemise taustal;
  • taustal levinud intravaskulaarse koagulatsiooni sündroom: sepsis, šokk, trauma;
  • autoimmuunsed patoloogiad: erütematoosluupus, reumatoidartriit, sklerodermia, dermatomüosiit, juveniilne artriit;
  • mis tahes mikrotsirkulatsiooni häired.

Otseste antikoagulantide loetelu

Sellesse ravimite rühma kuuluvad erineva molekulmassiga klassikalised hepariinid: madal ja keskmine, aga ka paljud muud toimemehhanismiga sarnased ravimid. Neid kõiki võib jagada kahte suurde rühma: paikseks kasutamiseks ja süstimiseks..

Kohalikud hepariinid

Klassikaliste väliste antikoagulantide üks populaarsemaid aluseid on hepariin. Aine interakteerub plasmavalkude, veresoonte endoteeli, makrofaagidega. Hepariinipõhised ravimid ei taga täielikult kaitset tromboosi vastu: kui tromb on juba ilmnenud ja asub aterosklerootilisel tahvel, siis hepariin ei suuda sellel toimida.

Trombi probleemide lokaalseks lahendamiseks:

  • Hepariini salv - kompositsioonis sisalduv hepariin leevendab põletikku, kudede pastiinust, lahustab vanu verehüübeid, hoiab ära uute moodustumise, muud komponendid laiendavad veresooni, mis parandab salvi imendumist, leevendab valu (35 rubla);
  • Venolife - tasakaalustab vere mikrotsirkulatsiooni, näitab angioprotektiivset, flebotoniseerivat toimet (400 rubla);
  • Lioton-geel - vähendab trombiini aktiivsust, trombotsüütide agregatsiooni, suurendab neerude verevoolu, omab hüpolipideemilist toimet (322 rubla);
  • Venitan - venoprotektiivsete omadustega antikoagulant (250 rubla);
  • Lavenum on otsese toimega välispidiseks kasutamiseks mõeldud antikoagulantravim, mis kuulub keskmise molekulmassiga hepariinide rühma, omab tromboosivastast, antidekudatiivset ja mõõdukalt põletikuvastast toimet (180 rubla);
  • Trombless - on põletikuvastase, antiproliferatiivse, dekongestandi ja valuvaigistava toimega (250 rubla);
  • Hepariin-Akrikhin - avaldab dekongestanti, mõõdukat põletikuvastast toimet, kui seda väliselt rakendada, hoiab ära verehüüvete moodustumise (215 rubla);
  • Hepatrombiin - lisaks trombo absorbeerivatele omadustele on ravimil ka taastav toime (120 rubla);
  • Hepatrombiin G - hormonaalse toidulisandi (prednisooni) olemasolu tugevdab põletikuvastast toimet (165 rubla);
  • Heparoid Zentiva on väljendunud kohaliku analgeetilise toimega antikoagulantide esindaja (175 rubla);
  • Troxevasin - venotooniliste, fleboprotektiivsete ja antikoagulantide kombinatsioon (170 rubla)
  • Troxerutin Vramed - P-vitamiini aktiivsusega flavonoid, angioprotektor (38 rubla).

Intravenoossed ja nahaalused hepariinid

Ravimite toimemehhanism on vereplasmas ja kudedes hüübimisfaktorite inhibeerimise kombinatsioon. Ühelt poolt blokeerivad antikoagulandid trombiini, mis pärsib fibriini moodustumist. Teisest küljest vähendavad need vereplasma hüübimisfaktorite ja kallikreiini aktiivsust.

Hepariinid hävitavad fibriini ja pärsivad trombotsüütide adhesiooni. Neid süstitakse veeni või subkutaanselt, need ei ole omavahel asendatavad (kursuse ajal ei saa ravimeid vahetada). Eristage madala ja keskmise molekulmassiga hepariine.

Madalamolekulaarsed ravimid mõjutavad trombiini vähe, pärssides vere hüübimissüsteemi X-faktorit, mis parandab nende taluvust. Ravimitel on kõrge biosaadavus, tromboosivastane toime ja need peatavad täielikult kõik patoloogilise vere hüübimise tegurid. Otsestel madala molekulmassiga antikoagulantidel on oma nimekiri kõige tõhusamatest ravimitest:

  • Fraksipariin (Nadropariini kaltsium) - 380 rubla / süstal;
  • Gemapaxan (Enoxaparin naatrium) - 1000 rubla / 6 tükki;
  • Clexane, Anfibra, Enixum (naatrium Enoxaparin) - 350 rubla / süstal;
  • Fragmin (Daltepariinnaatrium) - 1300 rubla / 10 tükki 2500 RÜ või 1800/10 tükki 5000 RÜ;
  • Clevarin (Reviparin naatrium) - 198 rubla / süstal;
  • Tropariin (naatriumhepariin) - 237 rubla süstla kohta;
  • Wessel Douai F - 2 834 rubla.

Keskmise molekulmassiga hepariinide hulka kuuluvad: Hepariin, Heparin Ferein (Cybernin) - 500 rubla 5 ampulli kohta. Toimemehhanism sarnaneb klassikaliste madala molekulmassiga hepariinidega.

Tromboosi (trombemboolia) korral on parem kasutada Clevarini, Tropariini. Trombolüütilisi tüsistusi (AMI, PE, ebastabiilne stenokardia, süvaveenitromboos) ravitakse ravimitega Fraxiparin, Fragmin, Clexan. Tromboosi ennetamiseks hemodialüüsi ajal kasutage Fraxiparin, Fragmin.

Trombiini inhibiitorid - hirudiinid

Otseste antikoagulantide esindajad Hirudiinipreparaadid omavad hepariinitaolist toimet, kuna meditsiinilise leegi süljest on lisatud valku, mis blokeerib trombiini, kõrvaldades selle täielikult, pärsib fibriini moodustumist.

Hirudiinid on südamehaigustega patsientide jaoks eelistatavad nende pikaajalise toime tõttu. Neid toodetakse süstimise teel ja tablettidena, kuid selle alarühma suukaudsed antikoagulandid on täiesti uued ravimid, seetõttu on vähe uuritud, pikaajalisi vaatlustulemusi pole. Hirudiiniga on vaja antikoagulante võtta ainult arsti soovitusel ja range laboratoorse järelevalve all..

Hirudiinil põhinevate antikoagulantide loetelu täieneb pidevalt, kuid selle aluse moodustavad mitmed ravimid:

  • Piyavit - 1090 rubla;
  • Fondaparinux (Arikstra) - 1200 rubla;
  • Argatroban (Argatra, Novastan) - 30 027 rubla;
  • Rivaroksaban - 1000 rubla;
  • Lepirudiin (Refludan, Bivalirudin, Angiox) - 118 402 rubla;
  • Melagatran (Exanta, Ksimelagatran) - 464 rubla;
  • Dabigatran (Pradaksa, Etexilat) - 1667 rubla;

Uus antikoagulant Ximelagatran on julgustanud arste insultide ennetamisel, kuid on pikaajalise kasutamise korral osutunud maksa toksiliseks. Varfariin (kaudne antikoagulant) on selles piirkonnas endiselt lemmik.

Veel ühte otsest antikoagulanti - naatriumhüdrotsütart - kasutatakse ainult vere ja selle komponentide säilitamiseks.

Vastunäidustused

Enne antikoagulantide võtmist on vajalik täielik kliiniline ja laboratoorne uuring, arsti konsultatsioon koos ravimite lisatud juhiste üksikasjaliku analüüsiga. Otsestel antikoagulantidel on üldised vastunäidustused:

  • mis tahes verejooks;
  • aneurüsmi tunnused;
  • YABZH, erosiooniprotsessid soolestikus;
  • portaalne hüpertensioon;
  • trombotsütopeenia;
  • verehaigused;
  • pahaloomulised kasvajad;
  • Krooniline neerupuudulikkus;
  • kõrge vererõhk;
  • alkoholism;
  • vere hüübimissüsteemiga seotud probleemid;
  • hemorraagiline insult;
  • individuaalne ravimite talumatus;
  • hiljuti üle viidud kirurgilised sekkumised;
  • Rasedus.

Kõrvalmõjud

Otsestel antikoagulantidel on mitmeid kõrvaltoimeid, kuid kõige levinumad on järgmised:

  • sisemine verejooks;
  • hematoomid;
  • düspepsia;
  • migreen;
  • naha kahvatus;
  • tugev peapööritus koos peavaludega;
  • allergilised lööbed;
  • vere lisandid uriinis, väljaheited, oksendamine;
  • pikenenud ninaverejooks;
  • igemete allalöömine;
  • menstruatsiooni muutus naistel (kestus, arvukus).

Kaudsed antikoagulandid

Sellesse rühma kuuluvad ravimid, mille toimemehhanism on seotud K-vitamiini antagonismiga. Kaudsed antikoagulandid vähendavad vere hüübimissüsteemis osalevate valkude C ja S sünteesi või pärsivad protrombiini ja vere hüübimisfaktorite teket maksas. Kaudseid antikoagulante on kolme peamist tüüpi: monokumariinid, dikumaariinid, indandionid (praegu ei kasutata neid meditsiinis kõrge toksilisuse ja paljude kõrvaltoimete tõttu).

Kaudsete ravimite väljakirjutamise eesmärk on haiguste pikaajaline ravi või võimaliku tromboosi ja trombemboolia ennetamine, seetõttu toodetakse selliseid ravimeid peamiselt tablettide või kapslites. Sel juhul on kaudsed antikoagulandid kodus kasutamiseks sobivad..

Näidustused ametisse nimetamiseks

Kaudseid antikoagulante soovitatakse järgmistes tingimustes:

  • CHF;
  • taastusravi perioodil pärast anumate ja südame kirurgilisi sekkumisi;
  • korduva müokardiinfarkti ravi alusena;
  • PE - kopsuarteri trombemboolia;
  • kodade virvendus;
  • vasaku vatsakese aneurüsm;
  • tromboflebiit;
  • hävib endarteriit, tromboangiit.

Kaudsete ravimite loetelu

See ravimite rühm on peamiselt suunatud verejooksu häiretega seotud patoloogilise protsessi pikaajalisele ravile..

Tugevdada antikoagulandi - aspiriini ja teiste MSPVA-de, hepariini, dipüridamooli, simvastatiini - toimet ja nõrgendada - kolestüramiini, K-vitamiini, lahtisteid, paratsetamooli.

Kaudsete antikoagulantide loetelu:

  • Syncumar (Acenocoumarol) - kumulatiivse toimega tabletid, imenduvad suurepäraselt, toime tipp - päeva jooksul, pärast protrombiini tühistamise normaliseerumist 2–4 päevaga (460 rubla);
  • Neodikumariin (Pelentan, Trombarin, Dicumaril) on hädaolukorras kasutatav tablettravim, toime ilmneb 2–3 tundi pärast manustamist, kuid saavutab maksimumi 12–30 tunni jooksul ja jätkub veel kahe päeva jooksul pärast ravimi ärajätmist, seda kasutatakse üksi või lisaks hepariiniravile. (480 rubla);
  • Fenindion (Finilin) ​​- maksimaalse toimega kumulatiivsed tabletid päevas (72 rubla);
  • Pelentan - blokeerib K-vitamiini reduktaasi ja häirib vere hüübimisfaktorite maksa biosünteesi (823 rubla).

Vastunäidustused

Nagu ka teistel ravimitel, on kaudsetel antikoagulantidel nende väljakirjutamise piirangud:

  • diatees koos hemorraagilise sündroomiga;
  • hemorraagiline insult;
  • hemofiilia;
  • veresoonte seina kõrge läbilaskvus, sealhulgas pärilik iseloom;
  • kasvaja kasv;
  • erosiivsed ja haavandilised patoloogilised protsessid seedesüsteemis;
  • raske maksa- ja neerupuudulikkus;
  • mis tahes geneesi perikardiit;
  • südameatakk hüpertensiivse kriisi taustal;
  • igakuine;
  • vanus üle 80 aasta;
  • rasedus raseduse katkemise ohuga;
  • imetamine;
  • emaka veritsus anamneesis;
  • suured fibroidid.

Kõrvalmõjud

Kaudsetel antikoagulantidel võib olla kõrvaltoimeid:

  • mis tahes lokaliseerimise veritsus kuni aju vatsakesteni;
  • tsirroos;
  • anafülaksia;
  • jäsemete nekroos tromboosi taustal (kumulatiivne toime nõuab otsesete antikoagulantide kasutamist);
  • lilla varba sündroom (kolesterooli ladestumine veenides);
  • teratogeenne toime;
  • raseduse mis tahes etapis raseduse katkemine.

Antikoagulantide tarbimise jälgimine

Kaudsete antikoagulantide määramise korral on vajalik vere hüübimisnäitajate pidev jälgimine INR-süsteemi kaudu (rahvusvaheline normaliseeritud suhe). See on ravi kontroll ja kvaliteedi tagamine. Selline vaatlus võimaldab annust õigeaegselt kohandada või ravimi kasutamise lõpetada ning aitab hinnata komplikatsioonide riski. INR on protrombiini aja derivaat, mille jooksul toimub bioloogilise vedeliku hüübimine.

INR on tegelikult konkreetse patsiendi protrombiini aja korrelatsioon vere hüübimise normaalse kiirusega. INR-indikaator on vahemikus 0,85 kuni 1,25 ühikut. Ravi kaudsete koagulantidega (peamiselt varfariin) hõlmab stabiilse taseme saavutamist 2-3 ühikut.

  • esimest korda - enne ravi alustamist;
  • teine ​​- teisel või viiendal päeval;
  • kolmas (viimane) - 10. päeval.

Edasist seiret viiakse läbi üks kord kuus (vajadusel üks kord kaks nädalat). Kui kaudse antikoagulandi annus on väike (vähem kui 2), lisan ühe tableti nädalas, kuni normaalne tase on saavutatud. Suure INR-i (rohkem kui 3) korral vähendatakse samal viisil ka annust. Kui INR on üle 6, kaudne koagulant tühistatakse. Jälgimine on kohustuslik, kuna on suur spontaanse, kontrollimatu verejooksu oht surmaga.

Kaasaegsed antikoagulandid
(loeng)

Kaasaegsed antikoagulandid (loeng)

Blagovestova A.P., Duyunova E.V., Ermetov V.K.

Samara Riiklik Meditsiiniülikool

Togliatti meditsiininõukogu. 2017, nr 5-6

Kokkuvõte

Artiklis antakse ülevaade kaasaegses meditsiinis kasutatavatest antikoagulantidest, esitatakse klassifikatsioon, toimemehhanismid, näidustused, kasutamise vastunäidustused ja annustamisskeemid.

Märksõnad: antikoagulandid, K-vitamiini antagonistid, madala molekulmassiga hepariinid, varfariin

Antikoagulante - ravimeid, mis blokeerivad plasma hemostaasi reaktsioone - kasutatakse praegu kliinilises meditsiinis väga laialdaselt. Euroopa Kardioloogia Seltsi tromboosi töörühma 2013. aastal väljapakutud moodne klassifikatsioon jaotab kõik antikoagulandid inimkehasse manustamise teel - parenteraalselt või suukaudselt. Lisaks sellele jaotatakse mõlemas rühmas vastavalt toimemehhanismile kaudsed ja otsesed antikoagulandid. Ravimid, millel pole vere hüübimisfaktoritele otsest mõju, kuid mis on antitrombiini kofaktorid või K-vitamiini blokaatorid, klassifitseeritakse kaudsete antikoagulantideks. Ravimid, millel on võime otseselt blokeerida hüübimisfaktorite (F) aktiivseid keskusi IIa või Xa ja mis ei vaja antitrombootilise toime saavutamiseks täiendavaid aineid, on otsesed antikoagulandid. Allpool käsitletakse üksikasjalikult kõigi loetletud uimastite rühmade esindajate toimemehhanisme..

Seega on antikoagulantide tänapäevane klassifikatsioon järgmine:

  1. Parenteraalne:
    1. Kaudne (NFG, NMG, fondapariinuks).
    2. Otse:
      1. F II blokaatorid (hirudiin, bivalirudiin, argatroban);
      2. Blokaatorid F X (Otamixaban).
  2. Suuline:
    1. Kaudne (K-vitamiini antagonistid).
    2. Otse:
      1. F II blokaatorid (dabigatraaneteksilaat);
      2. F X blokaatorid (apiksabaan, rivaroksabaan, edoksabaan).

Vene Föderatsioonis kasutatakse praegu kõige laialdasemalt parenteraalseid kaudseid ja suukaudseid (nii kaudseid kui ka otseseid) antikoagulante..

Parenteraalsed kaudsed antikoagulandid

Aastal 1916 oli J.M. Lean eraldas koerte maksast antikoagulandi, mida kasutati algselt laboratoorse reagendina vere hüübimise vältimiseks. Seejärel nimetati seda antikoagulanti hepariiniks (kreeka hepar - maks). C. Best (1930) töötas välja meetodi hepariini ekstraheerimiseks veiste kopsudest, L. Roden (1935) lõi lõpuks selle struktuuri.

Esimese hepariini kliinilise uuringu viis läbi Masson (1924) koos vabatahtlikuga, kes pikendas vere hüübimisaega märkimisväärselt. Kuid tromboosi ennetava ravimina hakati hepariini laialdaselt kasutama alles Teise maailmasõja ajal. 1949. aastal töötati Choay instituudis (Prantsusmaa) välja hepariini baasil tromboosivastane ravim “kaltsipariin”, mille kõrge kontsentratsioon võimaldas seda süstida naha alla (SC). Sellegipoolest määrati hepariin paljude aastate jooksul intravenoosselt ja alles 70-ndate aastate alguses tõestasid Choay instituudi töötajate tehtud uuringud, et paljudel patsientidel on operatsioonijärgsel perioodil ravimi kasutamine väikestes annustes..

Fraktsioonimata hepariin (UFH) on glükosaminoglükaan, mida leidub peaaegu kõigis keha kudedes ja elundites ning mis koosneb polüsahhariidide fraktsioonide segust molekulmassiga vahemikus 3000 kuni 30 000 Da. UFH peamine omadus on "otsene" antikoagulantne toime vere hüübimissüsteemile, mis seisneb antitrombiini (AT) inhibeeriva toime tugevdamises F II, F IXa, F Xa, F XIa ja F XIIa suhtes. AT aktiivsus UFH juuresolekul suureneb 1000-100000 korda. Antikoagulandi efekti aluseks on kolmekomponentide moodustumine: [F IIa: AT: UFH] ja [F Xa: AT: UFH]. UFH antikoagulandi aktiivsuse avaldumine on võimalik ainult piisava AT taseme korral. Viimase kontsentratsiooni vähenemisel veres on UFH manustamine kasutu, ilma AT kaotuse hüvitiseta.

Suurtes annustes sisalduv UFH pärsib trombotsüütide agregatsiooni. Lisaks osaleb UFH paljudes ainevahetusprotsessides, mõjutades süsivesikute, valkude ja rasvade ainevahetust. UFH-l on veresooni laiendav toime, see parandab mikrotsirkulatsiooni, omab hüpoglükeemilist ja lokaalset põletikuvastast toimet. See pärsib kaudselt antigeeni-antikehade reaktsiooni ja omab allergiavastaseid omadusi. UFH suudab reguleerida endoteelirakkude angiogeneesi ja paljunemist [2].

Meditsiiniliseks kasutamiseks on hepariin saadaval naatriumi- ja kaltsiumisoolade kujul. Ravimi aktiivsust väljendatakse toimeühikutes. Saadaval on hepariini süstelahus, mille aktiivsus on 5000, 10 000 ja 20 000 RÜ 1 ml-s. UFH tegutseb kiiresti, kuid on lühiajaline. UFH metaboliseerub peamiselt maksas, kuid umbes 20% eritub neerude kaudu. Annuses 100 Ü / kg T1/2 on tund, suuremate annuste korral väheneb selle sisaldus mittelineaarselt. Toime tõsidus sõltub ravimi manustamisviisist. Infusioonina manustatuna ilmneb toime kohe, püsides pidevalt vajalikul tasemel. Kui sissejuhatus peatatakse või selle kiirus väheneb, kaob UFH mõju kiiresti. Intravenoosse boolussüsti korral kestab ravimi toime 4–5 tundi ja pärast subkutaanset süstimist areneb toime 40–60 minutiga ja kestab 8–12 tundi.

Ravimi terapeutiliste annuste kasutamisel jälgitakse UFH antikoagulandi toimet, kasutades aktiveeritud osalist trombiini aega (APTT), mida soovitatakse suurendada normaalse plasmaga võrreldes 1,5-2,5 korda. APTT määramine peaks toimuma iga 6 tunni järel, korrigeerides hepariini manustamiskiirust, kuni järgmised kaks mõõtmist vastavad sihtväärtustele ja patsiendi seisund on stabiilne. Seejärel määratakse APTT üks kord iga 12–24 tunni järel. Teraapia efektiivsuse hindamiseks on võimalik kindlaks teha D-dimeeri tase [3].

Massiivse hepariniseerumise tingimustes kunstliku vereringega operatsioonide või koronaararterite sekkumiste korral põhineb UFH suurte annuste kasutamine standardsetel protokollidel, mis võtavad arvesse patsiendi kehakaalu ja operatsiooni tüüpi. Sellistes olukordades teostatakse UFH toime jälgimist aktiveeritud hüübimisaega (ABC) kasutades [3, 4].

UFH kõige tõsisemad tüsistused on veritsus ja hepariinist põhjustatud trombotsütopeenia. Verejooksu peamisteks põhjusteks võivad olla immuunsuse vahendatud trombotsütopeenia, aga ka kaasuvatest haigustest tulenevad riskifaktorid (maksa-, neeruhaigused, invasiivsed sekkumised, septilised seisundid, trauma).

1-5% juhtudest areneb UFH kasutamisel hepariinist põhjustatud trombotsütopeenia (HIT), mis ilmneb hepariinravi päevadel 4–6 ja on 30% juhtudest komplitseeritud tagasilöögitromboosiga. Hepariinist põhjustatud trombotsütopeeniat on kahte tüüpi:

I tüüp - areneb patsientidel, kes on varem saanud UFH-d. GIT-1 esineb 5-6% -l UFH-ravi juhtudest, mida iseloomustab asümptomaatiline kulg, trombotsüütide arvu varajane langus 100 109 / L-ni. Hepariinipreparaadid ei ole seda tüüpi trombotsütopeenia korral vastunäidustatud, kuid soovitatav on vere trombotsüütide arvu dünaamika hoolikam jälgimine..

II tüüp - areneb patsientidel, kes pole varem UFH-d saanud. HIT-2 põhjustab [UFH: trombotsüütide tegur 4] kompleksi autoantikehade tootmine ja see toimub tavaliselt pärast 6–14-päevast ravi, samas kui UFH annus võib olla minimaalne, nagu näiteks venoossete kateetrite loputamisel hepariiniga. GIT-2-le on iseloomulik trombotsüütide arvu väljendunud ja stabiilne langus veres (30% või rohkem võrreldes algusega) ning see avaldub koagulopaatias, millel on suur oht nii verejooksu kui ka trombemboolsete komplikatsioonide tekkeks. GIT-2 esinemise korral on vastunäidustatud ravi jätkamine hepariiniga kõigis selle vormides. Kui antitrombootilise ravi jätkamine on vajalik, siis määratakse antikoagulandid, mis ei moodusta kompleksi trombotsüütide faktoriga 4 (pentasahhariidid, glükosaminoglükaanid, hirudiini derivaadid, peptiidide antitrombiinid). HIT-2 tekke oht suureneb märkimisväärselt, kui patsiendil on taustal esinev immuunhaigus (antifosfolipiidne sündroom (APS), süsteemne erütematoosluupus, nodia periarteriit jne)..

Madala molekulmassiga hepariinid (LMWH) on UFH fragmendid, mis saadakse keemilisel või ensümaatilisel depolümeriseerimisel keskmise molekulmassiga 4000–8000 daltonit. 1976. aastal tuvastas V. Kakkar [5], et hepariini molekulmassi vähenemine põhjustab tema võime trombiini pärssida. Hepariinravi ajal on verejooksu tekkimise peamine põhjus trombiini blokaad. Samal ajal ei mõjuta molekulmassi vähenemine hepariini antikoagulandi toime peamist mehhanismi - võimet blokeerida F Xa. Madala molekulmassiga hepariini (kaltsium nadropariin) patent saadi Choay Instituudil 1978. aastal, selle eduka kliinilise kinnitamise viis läbi V. Kakkar 1982. aastal ja alates 1985. aastast lubati selle toote tootmist kaubanimega Fraxiparin. Praegu on teada umbes kümme selle klassi ravimit.

LMWH molekulmassi vähenemine aitab parandada nende farmakokineetilisi omadusi: LMWH-del on suurem biosaadavus ja kiire imendumine depooga võrreldes UFH-ga, pikem T0,5, eritub organismist peamiselt neerude kaudu. Samal ajal avaldab LMWH trombotsüütidele vähem mõju, millega kaasneb hemorraagiliste komplikatsioonide esinemissageduse vähenemine. Selle rühma ravimitel on mugavam manustamisviis (kaks korda päevas, Fraxiparin Forte - üks kord päevas); nende kasutamisel pole vaja laboratoorset jälgimist. LMW puuduseks on nende kõrge hind. Siiski tuleb meeles pidada, et LMWH erinevad esindajad erinevad füüsikalis-keemiliste, bioloogiliste ja farmakokineetiliste omaduste poolest, see tähendab, et nad ei ole omavahel asendatavad. Igal LMWH esindajal on oma antitrombootilise toime spekter, näidustused kliiniliseks kasutamiseks. Seetõttu on vaja järgida iga ravimi jaoks soovitatud konkreetset rakendusmeetodit..

LMWH / c süstitakse kõhu piirkonda väljaspool pärasoole lihase serva nabast allapoole. Intravenoosne manustamine on lubatud, kuid sellist tehnikat kasutatakse harva - kui on vaja kiiret tromboosivastast toimet. LMWH intramuskulaarne manustamine on keelatud.

LMWH-ravi jälgitakse nende võime järgi blokeerida F Xa - anti-Xa plasma aktiivsust vastavalt madala molekulmassiga hepariinide rahvusvahelisele standardile. Samal ajal on oluline jälgida proovi saamise aega - 3-4 tundi pärast süstimist profülaktilisteks annusteks ühekordse manustamisega ja keset kahe süsti vahel kahekordse terapeutilise rakendusega. Xa-vastane aktiivsuse test tuleks läbi viia 1-2 tunni jooksul alates vereproovide võtmise hetkest. Kuid Xa-vastase aktiivsuse uuring pole enamiku laborite jaoks uuringu kõrge hinna tõttu kättesaadav, seetõttu kasutatakse LMWH terapeutilisi annuseid tavaliselt vastavalt patsiendi kehakaalule tootja soovituste põhjal.

Vereliistakute taseme jälgimine on hepariinide kasutamisel kohustuslik ja seda viiakse läbi enne ravimi manustamise algust ja seejärel - üks kord iga 3-5 päeva tagant. LMWH kasutamise mõju hinnatakse trombineemia (D-dimeeri) tunnuste leevenemisega [4, 6].

Fondapariinuks (kaubanimi - "Arixtra", tootja - GlaxoSmithKline) kuulub keemilise struktuuri järgi sünteetiliste pentasahhariidide rühma, mille toimemehhanism on F Xa aktiivsuse pärssimine. AT-ga seondumisel suurendavad pentasahhariidid umbes 300 korda F Xa neutraliseerimist, mis katkestab vere hüübimisreaktsioonide ahela ja hoiab seetõttu ära trombi moodustumise. Erinevalt hepariinidest ei konjugeeru pentasahhariidid teiste valkudega, sealhulgas trombotsüütide faktoriga 4, ega suuda seetõttu HIT-i esile kutsuda. Pentasahhariidid ei inaktiveeri ka trombiini.

Fondaparinuxi soovitatakse kasutada:

  • venoossete trombembooliliste komplikatsioonide ennetamine patsientidel, kellele tehakse alajäsemete ulatuslik ortopeediline operatsioon;
  • venoossete trombembooliliste komplikatsioonide ennetamine patsientidel, kellele tehakse kõhuõõneoperatsioon trombembooliliste komplikatsioonide riskifaktorite olemasolul;
  • venoossete trombembooliliste komplikatsioonide ennetamine mittekirurgilistel patsientidel, kellel on selliste komplikatsioonide riskifaktorid, kuna haiguse ägedal perioodil on piiratud liikuvus;
  • süvaveenide tromboosi ravi;
  • kopsuemboolia ravi;
  • ägeda koronaarsündroomi ravi;
  • alajäsemete pindmiste veenide ägeda sümptomaatilise tromboosi ravi ilma samaaegse süvaveenitromboosita.

Ravim on saadaval 0,5 ml süstaldes, mis sisaldavad 2,5 mg fondapariinuksit. Selle annuse korral ei mõjuta ravim koagulogrammi parameetreid ega vaja laboratoorset kontrolli. Pärast SC manustamist imendub fondapariinuks kiiresti ja täielikult, maksimaalne plasmakontsentratsioon saabub 2 tundi pärast manustamist, T1/2 on umbes 17-20 tundi. Ravim eritub neerude kaudu..

Ravikuur kestab tavaliselt 5-9 päeva.

Suurenenud verejooksu riskiga patsientidel tuleb ravimit kasutada ettevaatusega. Samaaegne kasutamine koos teiste hüpokoagulatsiooni põhjustavate ravimitega (fibrinolüütikumid, IIb-IIIa retseptori blokaatorid, UFH, LMWH) ei ole soovitatav. ASA, tienopüridiinide, MSPVA-dega kombineerimisel tuleb olla ettevaatlik ja läbi viia asjakohane kontroll..

Parenteraalsed otsesed antikoagulandid

Nagu varem mainitud, hõlmab otsese antikoagulandi toimemehhanism vere hüübimisfaktorite aktiivsete keskuste (IIa või Xa) suunatud blokeerimist, mis viib nende hüübimisomaduste neutraliseerimiseni ja hüpokoagulatsiooni seisundi väljaarendamiseni..

Otsesed trombiini inhibiitorid (F IIa). Nende ravimite prototüübiks oli natiivne hirudiin. Meditsiinilistel eesmärkidel kasutati Antiik-Kreekas kaanid (Hirudo medicis), kuid nende sülje antikoagulantide toimet kirjeldas esmakordselt J. Haycraft 1884. aastal. 1955. aastal õnnestus F.Markwardtil isoleerida aine, mida nimetatakse hirudiiniks puhtal kujul, ja XX sajandi 80-ndatel aastatel, pärast selle keemilise struktuuri kindlaksmääramist, sai seda ravimit kasutada rekombinantse DNA meetodil pärmikultuuris. Edasised hirudiini struktuuri uurimisel põhinevad uuringud viisid hirudiinitaoliste peptiidide (hirugeenid ja giruliinid) perekonna tekkimiseni. Sünteesiti argatrobani ja boroarginiini derivaadid.

Otsesed antikoagulandid toimivad otseselt aktiivsele trombiinile ja pärsivad seeläbi trombiini indutseeritud fibrinogeeni ülekandumist fibriinile. Nad inaktiveerivad nii fibriiniga seotud kui ka vabalt lahustunud trombiini. Kuna need ei seondu plasmavalkudega, on nende antikoagulantne toime hästi ennustatav ja hepariinist põhjustatud trombotsütopeenia oht puudub. Tuntakse järgmisi selle rühma ravimeid - bivalirudiin, hirudiin, argatroban. Bivalirudin (Angiox®, tootja - Medicines Company UK Ltd) on praegu registreeritud Vene Föderatsioonis.

Vastupidiselt ootustele ei mõjuta selle ravimiklassi esindajad aga hepariiniga võrreldes terapeutiliste koronaarsündroomidega patsientide ravi ja prognoosi tulemusi märkimisväärselt. Trombiini otseste inhibiitoritega ravi ajal täheldatakse märkimisväärset kahjulike tagajärgede vähenemist ainult varases faasis ja see ei ulatu praktiliselt perioodile pärast ravimi manustamise lõpetamist. Samal ajal piirab otseste trombiini inhibiitorite kõrge hind nende kasutamist kliinikus märkimisväärselt..

F X otsesed inhibiitorid. Otamixaban on vere hüübimisfaktori Xa eksperimentaalne otsene selektiivne inhibiitor, millel on kiire toime algus / lõpp süstete vormis. III faasi TAO uuringus võrreldi otamiksabani efektiivsust UFH +/- GP IIb / IIIa inhibiitoriga ST-ACS-ga patsientide surma- või uue infarkti riski vähendamisel. Viimaste andmete kohaselt katkestati otamiksabani kliinilised uuringud selle ebaefektiivsuse tõttu - kliiniliste uuringute käigus selgus, et sellel pole traditsioonilise ravi ees olulist eelist [7]..

Seega ei ole parenteraalseks manustamiseks mõeldud otsesed antikoagulandid kliinilises praktikas seni laialt levinud..

Suukaudsed kaudsed antikoagulandid

K-vitamiini antagonistid - selle rühma ravimid pärsivad vere hüübimisfaktorite sünteesi, mõjutamata otseselt hüübimisprotsessi. Sellepärast nimetatakse neid ka kaudseteks antikoagulantideks. Toimemehhanismi kohaselt on nad K-vitamiini (AVK) antagonistid, mille aktiivne vorm osaleb vere hüübimisfaktorite II, VII, IX ja X sünteesi lõppjärgus, samuti valgu C ja S looduslikud antikoagulandid (PrC, PrS). AVK-d blokeerivad ensüümi K-reduktaasi, mis redutseerib K-vitamiini oksüdeeritud vormi aktiivseks vormiks (joonis 1). K-vitamiini aktiveerimise rikkumisega kaasneb K-vitamiinist sõltuvate vere hüübimisfaktorite inaktiivsete vormide süntees, mille võime hüübida reaktsioone on oluliselt vähenenud (PIVKA-valgud - valgud, indutseeritud K-vitamiini puudumisel). Areneb hüpokoagulatsiooni seisund, mis takistab trombiini moodustumist, fibriini trombide moodustumist ja sellest tulenevalt trombi moodustumise arengut ja progresseerumist.

Joon. 1
Kaudsete antikoagulantide transformatsiooni, aktiveerimise, inhibeerimise toimemehhanism (Vavilova T.V., 2005, modifitseeritud

Vere hüübimisfaktorite aktiivsuse vähenemise kiirus AVK mõjul ei ole sama. Kõigepealt väheneb F VII, T aktiivsus1/2 mis plasmas on 4-6 tundi; siis - F IX ja F X, T1/2 mis võrdub 48 tunniga; viimane vähendab F II aktiivsust - umbes 3-4 päeva pärast ravimi tarbimise algust. Tegurite taseme taastamine pärast AVK kaotamist toimub samas järjekorras: F VII normaliseerub kiiresti, hiljem F IX ja F X ning alles mõne päeva pärast F II. Nüüd on kindlaks tehtud, et väljendunud antitrombootilise toime saamiseks on ülimalt oluline vähendada F II sisaldust plasmas. Seetõttu on UFH- või LMWH-ga patsiendi üleviimisel VKA-ravile oluline see välja kirjutada 4-5 päeva enne hepariini kasutamise katkestamist. Vastasel juhul on periood, mille jooksul patsient jääb ilma antikoagulantide toimest, millega kaasneb trombi moodustumise suurenemine.

VKA väljakirjutamisel tuleb meeles pidada, et juba ravi algfaasis areneb looduslike antikoagulantide - PrS ja selle kofaktori PrS - aktiivsuse ilmne langus. Seejärel saabub nende aktiivsuse stabiliseerumine ja isegi taseme osaline taastamine, samal ajal kui vere hüübimisfaktorite langus jätkub. Sellest tulenevalt tuleks hoiduda VKA väljakirjutamisest nende antikoagulantide puudulikkusest põhjustatud trombofiilia tekkeks, aga ka hajutatud intravaskulaarse koagulatsiooni korral, kui PrS-i aktiivsus on mõnikord langenud väga madalale tasemele [8]..

Selle rühma ravimite peamine eelis otseste antikoagulantide ees on tabletivormide olemasolu, mis muudab AVK pikaajalise kasutamise mugavaks. Nende eeliseks on hüpokoagulandi efekti ilmnemiseks vajaduse puudumine antikehadega, seetõttu on VKA kasutamine antikehade puuduse taustal võimalik..

Praegu on maailmapraktikas ja Venemaal monokumariinide rühma kõige laialdasemalt kasutatav ravim varfariin (Coumadin). 2001. aastal registreeris ravim Nikomed Venemaal. Vabastusvorm - plastviaalid, millest igaüks sisaldab 50 või 100 Warfarin Nycomed 2,5 mg tabletti.

VKA-d kasutatakse juhul, kui on vaja pikaajalist (mõnikord elukestvat) ja pidevat antikoagulantide profülaktikat ja ravi kõrge tromboosi ja süsteemse trombemboolia, sealhulgas kardiogeense riski korral. Nende ravimite kasutamine nõuab siiski regulaarset protrombiini aja (PT) näitajate jälgimist, teatud toitumisreeglite järgimist, ettevaatust kaasuvate haiguste esinemisel ja nende ravi..

AVK kasutamise edukus sõltub ravimi annuse piisavusest ja hüpokoagulatsiooni taseme üle pädeva laboratoorse kontrolli korraldusest. Enne AVK väljakirjutamist on vaja hinnata selle kasutamise vastunäidustusi; teha kindlaks tegurid, mis mõjutavad antikoagulandi mõju kõikumisi, ja eeldatav ravi kestus; uurida täielikku vereanalüüsi (sealhulgas trombotsüütide arvu), üldist uriinianalüüsi, PT, aPTT-d, maksa (bilirubiini, transaminaaside aktiivsus) ja neerude (uurea, kreatiniin) funktsionaalset seisundit.

Säilitusannuse induktsiooni (valiku) periood on kõige olulisem ja raskem. Laboratoorsed uuringud viiakse läbi PV tulemuste põhjal, mida väljendatakse rahvusvahelise normaliseeritud suhte (INR) ühikutes. Mida suurem on INR väärtus, seda suurem on hüpokoagulatsiooni aste. Hüpokoagulatsiooni aste, mida VKA kasutamisel tuleb järgida, sõltub kliinilisest olukorrast. Kõige sagedamini soovitatav terapeutiline vahemik on 2,0 kuni 3,0. Teraapia algab tootja näidatud standardses annuses. Algannust saab siiski vähendada, kui patsiendil on eeltingimused K-vitamiini vaeguse tekkeks (seedetrakti haigused, alatoitumus), aga ka üle 65-aastastel Aasia (eriti Hiina) põliselanikel, kellel on maksa- ja neerufunktsiooni kahjustus, arteriaalne hüpertensioon, südame paisumine ebaõnnestumine, kehakaaluga 65 aastat;

  • anamneesis erinevate lokaliseerimiste veritsus;
  • arteriaalne hüpertensioon;
  • tserebrovaskulaarsed haigused;
  • neeru- ja maksapuudulikkus;
  • alkoholism;
  • kombineeritud kasutamine atsetüülsalitsüülhappega (≥100 mg / päevas), hepariini, trombotsüütide retseptori inhibiitoritega.
  • Kui varfariinravi ajal tekib veritsus, on vaja hinnata selle raskust, INR-i näitu ja selgitada ravimi ja teiste ravimite võtmise režiimi. Arenenud verejooksu saab peatada värske külmutatud plasma sisseviimisega või K1-vitamiini preparaatide (mitte Vicasol!) Kasutamisega. Verejooksu peatamise raskus sellises olukorras seisneb selles, et K1-vitamiini ei toodeta ega registreerita Venemaal. Praegu on saadaval ravim "Protromplex 600", mis sisaldab protrombiinkompleksi (II, VII, IX, X) ja antikoagulantide (PrC ja AT) faktoreid täpsetes annustes.

    Varfariini säilitusannus ja hüpokoagulatsiooni toime stabiilsus sõltuvad paljudest kaasasündinud ja omandatud teguritest:

    • Toitumise ja dieedi omadused. K-vitamiin siseneb kehasse toiduga, seega võib selle suure sisaldusega toitude söömine märkimisväärselt nõrgendada varfariini antikoagulantide toimet. Kõige rohkem K-vitamiini leidub lehtköögiviljades, taimeõlides ja margariinis (lisa 6), seetõttu võib taimsete toitude ülekaal dieedis (taimetoitlastel, spetsiaalse dieedi ja toidulisanditega) varfariini mõju nõrgendada. Arvestades K-vitamiini olulist sisaldust köögiviljades ja nende tarbimise kasvu suvel ja sügisel, näib olevat asjakohane kasutusele võtta sellised mõisted nagu "talvine" ja "suvine" varfariini annus. Valdava enamuse juhtudest on suve-sügisperioodil vaja K-vitamiini suurenenud tarbimise kompenseerimiseks taimse toiduga suurendada ravimi annust..
    • Samaaegne somaatiline patoloogia. Haiguste korral, millega kaasneb maksa parenhüümi oluline kahjustus ja hüperbilirubineemia, tõrjutakse VKA kompleksist välja verevalkudega, mis suurendab nende kättesaadavust hepatotsüütide jaoks ja tugevdab antikoagulantide toimet. Tundlikkuse suurenemist VKA suhtes täheldatakse K-vitamiini imendumise häirumise korral (peensoole resektsioon, halvenenud moodustumine ja sapi sisenemine soolestikku, düsbioos, rikkalik kõhulahtisus). Haigustega, millega kaasneb suurenenud metabolism (türotoksikoos, palavik), kaasneb ka tundlikkuse suurenemine VKA suhtes. Põhihaiguse ja arteriaalse hüpertensiooni, südamepuudulikkuse, neerufunktsiooni kahjustuse kombineeritud käik aitab kaasa VKA võtmise ajal hemorraagiliste komplikatsioonide tekkele.

    Tundlikkuse vähenemist varfariini suhtes täheldatakse müksedeemi, kroonilise alkoholismi, APS-i korral.

    • Vanus. Eakad patsiendid on veritsuse tekke riskirühm, seetõttu tuleb VKA-d määrata ettevaatusega..
    • Muude ravimite võtmine. Teatavate ravimite samaaegne kasutamine koos varfariiniga võib põhjustada selle hüübimisvastase toime kumuleerumist või nõrgenemist. Varfariini tundlikkuse suurendamisel mängib kõige suuremat osa antibiootikumidest, mis pärsivad soolestiku normaalset mikrofloorat, ja ravimitest, mis vähendavad trombotsüütide funktsiooni.
    • Ravimi võtmise regulaarsus. Varfariiniga ravimisel on kohustuslik seda regulaarselt võtta - iga päev samal kellaajal, mis tagab ravimi kontsentratsiooni minimaalsed kõikumised kehas ja viib stabiilse hüpokoagulandi efekti juurde. Varfariini annustamisrežiimi rikkumise põhjused võivad olla patsiendi unustamine või psüühikahäired, mis võivad põhjustada ravimi võtmata jätmist või vastupidiselt selle korduvat tarbimist. Sellistes olukordades võib "ümbrikute" meetod olla efektiivne, kui patsient paneb varfariini ööpäevase annuse eelnevalt pakenditesse ja kirjutab sellele alla nädalapäeval ja kuul. Samuti tuleks soovitada kõigil patsientidel pidada päevikut, kus registreeritakse iga päev teavet võetud ravimi annuse, heaolu muutuste, INR väärtuste, verejooksu ilmingute ja muude ravimite kasutamise kohta..
    • Varfariini hüpokoagulatiivse toime laboratoorse seire piisavus seisneb vere kogumise ja transpordi reeglite järgimises hemostioloogilisteks uuringuteks tromboplastiinide kasutamisel INR määramiseks, mis on standardiseeritud rahvusvahelise tundlikkuse indeksiga (MIC). Jälgimise ajal on vaja arvestada ka mõne eripäraga (koagulomeetrite kujunduse ja tundlikkuse mõju INR-i tulemusele, kontroll-normaalse plasma kvaliteet, võimalus INR-i ülehinnata APS-iga patsientidel, INR-i indikaatori ebapiisav usaldusväärsus maksapatoloogiaga patsientidel)..

    Seega nõuab VKA rühma ravimite kasutamine patsiendi harimist ja pidevat kontakti temaga, verejooksu tekke riskifaktorite hoolikat kindlakstegemist ja hüpokoagulatsiooni taseme regulaarset laboratoorset jälgimist. AVK kasutamise optimeerimiseks riiklikul tasandil on soovitatav korraldada K1-vitamiini tootmine või osta see tootmisest.

    Suukaudsed otsesed antikoagulandid

    Mitu aastat tagasi ilmusid tänu maailma juhtivate farmaatsiaettevõtete uuenduslikele arengutele arstide arsenalisse otsesed suukaudseks manustamiseks mõeldud antikoagulandid. Need ravimid inhibeerivad selektiivselt ainult ühte hüübimisfaktorit - kas F IIa (trombiin) või F Xa. Nende kasutamise võimalus laialdases kliinilises praktikas on kaasaegse meditsiini läbimurre, kuna esmakordselt paljude aastakümnete jooksul on varfariinile ilmnenud tõeline alternatiiv [9]. Samal ajal on otsestel suukaudsetel antikoagulantidel (POAC) K-vitamiini antagonistide ees mitmeid eeliseid: need ei vaja rutiinset laboratoorset kontrolli ja dieeti ning neil on piiratud arv koostoimeid teiste ravimitega [10]. Selle tulemusel kasutatakse POAC-e meditsiinipraktikas üha enam [11, 12, 13]. Lisaks ei pea need ravimid, erinevalt hepariinidest ja fondapariinuksist, moodustama antitrombiiniga kompleksi, et nende antikoagulantne toime olla. Lisaks ei seo need ravimid, erinevalt hepariinidest, 4. trombotsüütide faktoriga, ei ole antigeenid ega põhjusta immuunset trombotsütopeeniat [10].

    Vene Föderatsioonis on praegu kasutamiseks registreeritud järgmised POAC-id - apiksabaan, dabigatraaneteksilaat ja rivaroksabaan. Neid ravimeid kasutatakse järgmistes kliinilistes olukordades [14, 15, 16, 17]:

    • venoosse trombemboolia (VTE) ennetamine suurema ortopeedilise operatsiooni korral patsientidel;
    • süvaveenitromboosi (DVT) ja kopsuemboolia (PE) ravi ning nende kordumise ennetamine;
    • insuldi ja süsteemse trombemboolia (STE) ennetamine mittevalvulaarse päritoluga kodade virvenduse (AF) patsientidel;
    • ainult rivaroksabaan - kardiovaskulaarsete põhjuste ja südamelihase infarkti põhjustatud surma ennetamine ägeda koronaarsündroomi (ACS) järgsel patsiendil, jätkates kardiospetsiifiliste biomarkerite suurenemist, kombineerituna raviga atsetüülsalitsüülhappe või atsetüülsalitsüülhappe ja tienopüridiinidega - klopidogreeli või.

    Praktikud peavad siiski selgelt aru saama, et ülaltoodud ravimid erinevad üksteisest põhimõtteliselt:

    • esiteks on need ainulaadsed molekulid, millest igaühel on vere hüübimissüsteemis oma toimemehhanism;
    • teiseks on igal ravimil teatavad farmakokineetika ja farmakodünaamika omadused, mida tuleb patsientidele väljakirjutamisel arvestada esiteks kaasneva haiguse taustal [18, 19];
    • kolmandaks on neil ravimitel ühes kliinilises olukorras kasutamisel erinev annustamisskeem (tabel 1).

    Tabel 1
    POAC-i annustamisskeem sõltuvalt kliinilisest olukorrast

    F IIa blokaator - dabigatraaneteksilaat (kaubanimi - "Pradaxa ®", tootja - Boehringer Ingelheim International) on eelravim, mis pärast sissevõtmist muundub seerumi esteraasi abil kiiresti dabigatraaniks, mis on F II otsene inhibiitor (trombiin). Dabigatraani farmakokineetilist profiili tervete vabatahtlike vereplasmas iseloomustab plasmakontsentratsiooni kiire tõus maksimaalse kontsentratsiooniga (Cmax) 0,5–2 tunni jooksul. Pärast C-ni jõudmistmax dabigatraani plasmakontsentratsioon väheneb bieksponentsiaalselt, tulemusnäitaja T1/2 keskmine on noortel umbes 14–17 tundi ja eakatel 12–14 tundi. Pealegi, T1/2 ei sõltu annusest. Toit ei mõjuta dabigatraaneteksilaadi biosaadavust. Dabigatraani biosaadavus on 6,5%. Selle ravimi väljakirjutamisel on väga oluline arvestada patsiendi neerude seisundiga, kuna dabigatraan eritub peamiselt neerude kaudu (80% võetud annusest) ja selle kuhjumine kehas suurendab verejooksu riski.

    Blokaatorid F Xa

    Rivaroksaban (kaubanimi - Xarelto ®, tootja - Bayer Pharma AG) on kõrge selektiivsusega otsene F Xa inhibiitor, millel on kõrge biosaadavus. Ravimit iseloomustab prognoositav annusest sõltuv toime ja kiire toime algus: Cmax saavutatud 2–4 tunni jooksul pärast 10 mg ravimi võtmist. Suukaudsel manustamisel metaboliseerub umbes 2/3 määratud rivaroksabaani annusest ja eritub seejärel võrdsetes osades uriini ja väljaheitega. Ülejäänud kolmandik annusest eritub otsese neerude kaudu muutumatul kujul, peamiselt aktiivse neerude kaudu. Ravimi annus ei muutu sõltuvalt patsiendi soost ja vanusest. AF-ga patsientidel, kellel kreatiniini kliirens langeb vähem kui 50 ml / min / 1,73 m2, väheneb rivaroksabaani annus ja on 15 mg / 1 kord päevas.

    Apiksaban (kaubanimi - "Eliquis ®", tootja - Bristol-Myers Squibb Company). Ravim blokeerib pöörduvalt ja selektiivselt aktiivse keskuse F X. Apiksabanil ei ole otsest otsest mõju trombotsüütide agregatsioonile, kuid see pärsib kaudselt trombiini indutseeritud agregatsiooni. Apiksabaani absoluutne biosaadavus ulatub 50% -ni, kui seda kasutatakse annustes kuni 10 mg. Pärast suukaudset manustamist imendub apiksabaan seedetraktist kiiresti, Cmax veres saabub 3-4 tunni jooksul. Toidu tarbimine ei mõjuta C väärtusimax apiksaban. Ligikaudu 25% võetud annusest eritub metaboliitidena. Peamine eliminatsioonitee toimub soolestiku kaudu. Apiksabaani eritumine neerude kaudu moodustab umbes 27% selle kogukliirensist, T1/2 - umbes 12 tundi. Neerukahjustus, vanus (≥80 aastat) ja patsiendi kaal (≤60 kg) on ​​tegurid, mis vajavad AF-i põdevatel patsientidel annuse vähendamist.

    Järeldus

    Seega on meditsiini praeguses arenguetapis arstile saadaval mitmeid antikoagulante, mis blokeerivad trombi moodustumise protsesse. Nende kasutamisel on kõigepealt vaja jälgida olemasolevaid näidustusi ja vastunäidustusi nende kasutamiseks, samuti navigeerida kõigi nende ravimite farmakodünaamika ja farmakokineetika tunnusjoontes. Lisaks on äärmiselt oluline kindlaks teha patsiendi individuaalsed omadused (vanus, kaal, pärilikkus, isiklik ajalugu, kaasnev patoloogia), mis võimaldab neid ravimeid kasutada mitte ainult tõhusalt, vaid ka ohutult.